嬰兒死於受感染飼料的醫院“系統完全不安全”

嬰兒死於受感染飼料的醫院“系統完全不安全”


一家向四名新生兒提供受污染飼料的國民醫療服務信託機構承認,在他們被感染時,該機構正在運行「一個完全不安全的系統」。

蓋伊和聖托馬斯信託基金會(GSTT)的一位高級醫生在對其中一名早產兒死亡原因進行調查期間領導了對疫情的調查,並在提供證據期間承認了這一點。

上週,威廉·紐斯霍爾姆(William Newsholme) 博士在倫敦南華克驗屍法庭對2014 年1 月2 日聖托馬斯醫院阿維瓦·奧特(Aviva Otte) 死亡事件進行的調查中回答了問題。

Newsholme 被問到為什麼 2013 年 12 月 26 日對嬰兒飼料樣本進行的檢測結果直到 1 月 6 日才出來,當時嬰兒已經死亡,另外三人也患病。

有人問他是否同意,長時間的延誤意味著「這是一個完全不安全的系統,在這個系統中為你們醫院最脆弱的病患群體準備腸外營養」。

紐斯霍爾姆是一名傳染病顧問,也是該信託基金感染預防和控制的臨床負責人,他回答說:“是的,我願意。”

調查正在調查 Aviva 和另外兩名嬰兒(九天大的 Yousef Al-Kharboush 和一個月大的 Oscar Barker)在一場疫情中死亡的事件。 蠟樣芽孢桿菌 五個月後,還涉及受污染的飼料。在那次疫情中,九家醫院的十九名嬰兒被感染,其中三人死亡。

調查還獲悉,在第一次疫情爆發時,GSTT 的首席護士艾琳·希爾斯(Eileen Sills) 向同事們表達了對感染控制部門延遲發出警報的擔憂,並詢問他們是否應該採取更快的行動。獲獎者包括阿曼達·普里查德 (Amanda Pritchard),她當時是 GSTT 的首席營運官,後來成為英國 NHS 的首席執行官。

在 2014 年 1 月 17 日的電子郵件中,她問他們:「作為調查的一部分,我可以請你們看一下你們何時強調了 24th 12 月和 2 日ND 一月份,在我們發現 NNU 爆發疫情之前,您是否或應該升級到感染控制以評估風險 [neonatal unit]?

紐斯霍爾姆告訴法庭,鑑於信託基金需要了解疫情並採取行動限制其影響,“這對她來說是一個完全合適的問題” [Sills] 來詢問」。

2022 年,《衛報》披露首次爆發疫情,儘管有四名非常脆弱的新生兒被感染,但 GSTT 從未公開披露過這一情況。

本月早些時候,曾治療過Aviva 的GSTT 另一位高級醫生Grenville Fox 博士在調查中表示,她確實是因飼料受污染而直接死亡,這與該信託基金10 多年來堅持認為她的死亡是有原因的相矛盾。

上週在法庭上被問及為什麼他對第一次疫情調查的「根本原因分析」報告沒有提及四名受感染嬰兒中的一名死亡時,紐霍爾姆表示這是「一個不幸的遺漏”,但他沒有對此做出解釋。他的報告僅稱,疫情爆發期間有四名患者患病,其中「三人被認為有中度臨床惡化」。

他還被問到為什麼 GSTT 會向任何詢問第一次疫情爆發的記者提供一份“保留聲明”,但沒有提醒媒體他們正在處理一場疫情的爆發。 芽孢桿菌屬 仙人掌,一種潛在的致命感染。

他在答覆中告訴法庭,「這不是任何形式的混淆或掩蓋」。

兩週前提供證據時,另一位GSTT 醫生安東尼·凱澤(Anthony Kaiser) 告訴驗屍官朱利安·莫里斯(Julian Morris) 博士,該信託基金對疫情的處理方式一直保密,“並非掩蓋事實” 。

Aviva 的母親 Jedidajah 是一名衛報記者。調查仍在繼續。



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