倫敦—根據 NOTION-3 隨機試驗，一些已經接受經導管主動脈瓣置換術（TAVR，也稱為 TAVI）的患者可能會在同一時間對冠狀動脈病變進行血運重建。

當老年人同時接受TAVR 治療嚴重主動脈瓣狹窄(AS) 和經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 治療穩定型冠狀動脈疾病(CAD) 時，顯示出臨床益處，該組患者2 年時的綜合主要不良心臟事件發生率達26%相比之下，對於任何顯著 CAD 接受 TAVR 加單獨保守治療的患者，這一比例為 36%（HR 0.71，95% CI 0.51-0.99）。

丹麥哥本哈根大學附屬醫院 Rigshospitalet 的 Jacob Lønborg 醫學博士報告稱，三個單獨端點組件中的兩個支援附加 PCI 的總體優勢信號：

• 心肌梗塞：7% vs 14%（HR 0.54，95% CI 0.30-0.97）
• 全因死亡：23% vs 27%（HR 0.85，95% CI 0.59-1.23）
• 緊急血管重建：2% vs 11%（HR 0.20，95% CI 0.08-0.51）

Lønborg 在歐洲學會的演講中表示，正如預期的那樣，主要綜合結果改善的代價是任何類型出血的增加（28% vs 20%，HR 1.51，95% CI 1.03-2.22）。 ) 會議。結果同時發表於 新英格蘭醫學雜誌。

Lønborg 在 NOTION-3 中得出結論：“對於接受 TAVI 治療且患有穩定 CAD 的患者，進行 PCI 應該是標準治療。”儘管如此，他說，是否進行 PCI 的最終決定應該因人而異，考慮到每位患者的年齡、預期壽命和其他因素。

值得注意的是，在亞組分析中，至少有一個病變且直徑狹窄≥90%的患者透過附加PCI 代替保守治療可以獲得不成比例的更多益處（24% vs 37%，HR 0.53，95% CI 0.34-0.82） ），作者發現。

「我們的試驗並未對這些發現提供任何解釋，但TAVI 後冠狀動脈生理特徵的變化可能會影響血管壁剪切應力，使斑塊更加不穩定；患者在TAVI 後變得更加活躍，從而揭開真相。

Lønborg 小組指出，目前尚無關於 TAVR 候選者 PCI 的指南建議，儘管大約一半的 TAVR 患者也患有 CAD，並且現實世界中 10-20% 的病例已經實踐了兩種手術的組合。

ESC 會議討論者、加拿大安大略省漢密爾頓麥克馬斯特大學的醫學博士、理學碩士Shamir Mehta 將NOTION-3 稱為“非常重要的試驗，解決了一個非常常見的問題：”誰應該接受PCI 聯合TAVR，何時？

NOTION-3 包括 455 名 TAVR 患者，其中至少有一個冠狀動脈 AS 符合 PCI 條件（由於血流儲備分數≤0.80 或直徑狹窄≥90%）。需要接受瓣中瓣 TAVR 的患者以及預期壽命低於 1 年、嚴重腎衰竭、左主幹 CAD 或近期發生急性冠狀動脈綜合症的患者被排除在外。

Mehta 強調，該研究最終的樣本量適中，其中 40-50% 的人患有無症狀 CAD，而該群體大多數接受了風險相對較低的 PCI。

他質疑這項研究的規模是否足夠大，結果是否足以改變指導方針。如果大部分益處歸結為減少緊急血管重建，「為什麼不為TAVR 後有症狀的患者量身定制PCI？這可能會使大多數老年患者免於不必要的PCI、出血和DAPT 暴露，」他建議。

Lønborg 報告稱，NOTION-3 中 74% 的 PCI 是在 TAVR 之前進行的；這些程序的計時方式的影響還有待研究。

至於抗血栓藥物，PCI組一般在術後無限期服用阿斯匹靈，並在前6個月服用氯吡格雷（波立維）。然而，那些有口服抗凝血指徵的患者僅在第一個月服用阿斯匹靈——在AUGUSTUS 試驗後將試驗中期修改為僅7 天——而氯吡格雷保留在前6 個月，並且抗凝血治療無限期地持續。

「NOTION-3 是一個巨大的進步，但我們需要更多的證據和更大的 [randomized clinical trials]，」梅塔強調。

他說，一個例子是正在進行的 COMPLETE TAVR 試驗，估計有 4,000 名參與者。

NOTION-3 是一項開放標籤試驗，具有優越性。 2017 年至 2022 年，研究在北歐-波羅的海國家的 12 家醫院進行。

參與者的中位年齡為 82 歲，胸腔外科醫師協會預測死亡風險 (STS-PROM) 評分為 3%； SYNTAX 評分為 9。

兩個隨機組之間的基線特徵大多均衡，但 PCI 組有較多的吸菸者和慢性阻塞性肺病患者。 PCI組也有更多需要血管重建的病灶。

敦促參與的操作者對所有符合 PCI 條件的病變實現完全血管重建。研究人員表示，89% 的案例最終實現了這一目標。

3% 的患者出現 PCI 手術相關併發症。

Lønborg 表示，附加 PCI 組從隨機化到 TAVR 的中位數時間為 34 天，而保守治療組為 25 天。

約 40% 的病例使用球囊擴張心臟瓣膜進行 TAVR。 Mehta 建議，對於 TAVR 後可能需要 PCI 的患者來說，與高架自膨脹瓣膜相比，這可能是更好的選擇。