Ein Krankenhaus hat sich für den Tod einer Mayo-Frau entschuldigt, die nur wenige Stunden starb, nachdem das Laborpersonal es versäumt hatte, abnormale Bluttestergebnisse entsprechend den etablierten Verfahren zu eskalieren, was die Ärzte auf erhebliche postoperative Blutungen bei der Patientin aufmerksam gemacht hätte.

Der Tod von Eilis Cronin-Walsh (49) am St. Vincent’s University Hospital am 17. Oktober 2021 führte zu einem medizinischen Missgeschick.

In einer Sitzung des Gerichtsmedizinergerichts des Bezirks Dublin wurde am Dienstag vernommen, dass die Mutter von vier Kindern aus Convent Hill Crescent, Ballina, Co. Mayo, an einem hypovolämischen Schock aufgrund einer akuten intraabdominalen Blutung gestorben sei.

Susan Aherne, eine Pathologin, die eine Obduktion des Verstorbenen durchführte, schätzte, dass Frau etwa 1,5 Liter Blut verloren hatte.

Dr. Aherne sagte, die Blutung stehe im Zusammenhang mit einer Infektion, die nach einer Operation des Patienten aufgetreten sei.

Frau Cronin-Walsh hatte sich neun Tage zuvor einer Operation unterzogen, bei der ihr ein Bauchspeicheldrüsentumor sowie Gallenblase und Milz entfernt wurden.

Die Untersuchung ergab, dass das Laborpersonal kurz nach Mittag des 17. Oktober 2021 versucht hatte, ihre Krankenstation anzurufen, um Testergebnisse vorzulegen, die ein sofortiges Eingreifen der Ärzte hätten auslösen sollen, aber keine Antwort erhalten hatten.

Der kritische Befund des Tests wurde erst um 19 Uhr abends von der Krankenschwester Priya Jacob bemerkt, die die Ärzte sofort auf den kritischen Zustand des Patienten aufmerksam machte.

Gerichtsmediziner Aisling Gannon hörte, dass Frau Cronin-Walsh kurze Zeit später nicht mehr reagierte, bevor sie einen tödlichen Herzstillstand erlitt und um 21:19 Uhr für tot erklärt wurde.

SVUH-Laborleiter Donal Murphy teilte der Untersuchung mit, dass die Ergebnisse der Blutuntersuchung an diesem Tag ab 12:05 Uhr verfügbar gewesen seien.

Herr Murphy sagte, das Laborpersonal habe versucht, zwei Nebenstellen auf der Patientenstation anzurufen, habe jedoch keine Antwort erhalten.

Er gab zu, dass Verfahren zur Weiterleitung kritischer Befunde an Bereitschaftsärzte, bei denen Anrufe nicht beantwortet werden, nicht befolgt wurden.

Herr Murphy sagte, die Verfahren seien seit dem Tod von Frau Cronin-Walsh überprüft und aktualisiert worden, wobei alle Mitarbeiter hinsichtlich der Kommunikation kritischer Ergebnisse neu geschult worden seien.

Patientenstation

Im Kreuzverhör durch den Anwalt der Familie des Verstorbenen, Joe Brolly BL, schätzte er, dass das Labor etwa fünf Gehminuten von der Patientenstation entfernt sei.

Der Ehemann der Verstorbenen, James Walsh, gab an, dass seine Frau am Tag vor ihrem Tod krank wurde und viel Galle hatte, während ihr Bauch „wie ein Ballon angeschwollen“ war.

Als er das Krankenhaus verließ, sagte Herr Walsh, seine Frau habe gesagt, sie würde es nicht schaffen, da ihr Körper ihr sagte, dass sie im Sterben liege.

Herr Walsh sagte, er habe geantwortet: „Reden Sie nicht so.“ Es wird dir gut gehen.“

Er erinnerte sich, dass er die Krankenstation, in der sie untergebracht war, am folgenden Tag zu keinem Zeitpunkt kontaktieren konnte, bis ihm am Abend mitgeteilt wurde, dass sie gestorben sei.

Herr Walsh kritisierte die Nachsorge, die SVUH seiner Frau in der Woche nach ihrer Operation gewährte, unter anderem, als es einmal eine Stunde dauerte, bis jemand kam, um ihr beim Toilettengang zu helfen.

„Es ist unglaublich, jemanden nach einer größeren Operation so lange zurückzulassen“, sagte Herr Walsh.

Er behauptete, es sei schwierig, zur Gemeinde seiner Frau durchzudringen, und jedes Mal, wenn er es tat, wurde ihm versichert, dass es ihr gut ginge.

Der beratende Chirurg Donal Maguire sagte, der niedrige Hämoglobinwert der Patientin am Morgen ihres Todes hätte Interventionen zur Behandlung der inneren Blutung auslösen sollen.

Herr Maguire sagte, sie hätte auch auf einer Spezialstation behandelt werden sollen und nicht auf einer, in der es keine besondere Fachkenntnis gebe.

Er behauptete, ihre Gallenblase sei unglaublich entzündet, aber ihre postoperative Genesung verlief „ziemlich wie erwartet“, obwohl es schwierig gewesen sei, ihre postoperativen Schmerzen zu kontrollieren.

Die Untersuchung ergab, dass bei der Patientin am 13. Oktober 2021 ein CT-Scan durchgeführt wurde, der eine intraabdominale Flüssigkeitsansammlung zeigte, und dass ihr eine Drainage eingesetzt wurde, die am folgenden Tag 750 ml Eiter entfernte.

Blutuntersuchungen

Der Berater sagte, dass das Laborpersonal des Krankenhauses keine Folgemaßnahmen ergriffen habe, nachdem ihre Anrufe bei den Patientenstationen bezüglich der Bluttestergebnisse unbeantwortet geblieben seien.

Herr Maguire erklärte, dass das Protokoll vorsehe, dass das Laborpersonal das medizinische Bereitschaftspersonal oder den für den Patienten zuständigen chirurgischen Berater kontaktieren solle, wenn es nicht auf der Station ankomme.

„Sie haben sich nicht an dieses Protokoll gehalten und dieser niedrige Hämoglobinwert wurde niemandem zur Kenntnis gebracht“, gab er zu.

Als Antwort auf die Fragen des Gerichtsmediziners sagte Herr Maguire, dass die Operation der Patientin aufgrund ihrer Gallenblase, die er als „einen großen Bereich voller Eiter und Infektionen“ beschrieb, „etwas komplizierter“ als normal gewesen sei.

Er behauptete, das chronisch infizierte Organ sei der größte Einzelfaktor für ihren Tod gewesen.

Herr Maguire sagte, er habe damit gerechnet, dass die Patientin eine postoperative intraabdominale Infektion haben würde, aber ihre Genesung schreite erwartungsgemäß voran.

Der Chirurg sagte, er hätte damit gerechnet, dass das Hämoglobin des Patienten am 16. Oktober 2021 überprüft worden wäre, aber dies sei nicht geschehen.

Gleichzeitig behauptete er, dass keine anderen ärztlichen Untersuchungen an diesem Tag irgendwelche Probleme mit ihren Vitalfunktionen ergeben hätten.

Er ging davon aus, dass Frau Cronin-Walsh in der Nacht vor ihrem Tod eine schwere innere Blutung erlitten haben musste.

Die klinische Risiko- und Patientensicherheitsmanagerin der SVUH, Orla Kenny, erläuterte die in den letzten Jahren im Krankenhaus eingeführte verbesserte Patientenversorgung, einschließlich eines neuen Weges für die Behandlung komplexer Patienten, die sich postoperativ einer Operation an Leber, Bauchspeicheldrüse oder Gallenblase unterziehen.

Zu den weiteren Maßnahmen gehörten die Ernennung eines klinischen Pflegemanagers für sich verschlechternde Patienten sowie alle zwei Monate stattfindende Workshops zur Identifizierung und Pflege solcher Patienten.

Herr Brolly stellte fest, dass der besorgniserregendste Aspekt des Todes einer „fitten, gesunden Frau“ darin bestand, dass die Ergebnisse ihrer kritischen Bluttests nicht mitgeteilt wurden, was zu einer tödlichen Verzögerung von sieben Stunden geführt hatte.

Er begrüßte jedoch die umfassenden Verbesserungen, die das Krankenhaus nach ihrem Tod vorgenommen hatte, und sagte, die Familie von Frau Cronin-Walsh sei dankbar für die Veränderungen.

„Das Krankenhaus hat hervorragend auf diese Tragödie reagiert“, bemerkte er.

Am Ende der Untersuchung entschuldigte sich der Anwalt von SVUH, Caoimhe Daly BL, im Namen des Krankenhauses aufrichtig für das Versagen bei der Pflege der Verstorbenen, das zu ihrem unerwarteten Tod geführt hat.

Frau Daly sagte, das Krankenhaus sei sich der anhaltenden Trauer und des Leids ihrer Familie bewusst und habe erklärt, es sei entschlossen, aus dem Fall zu lernen.

Sie sagte, es seien Änderungen vorgenommen worden, um die Patientenversorgung und -schulung zu verbessern und ein erneutes Auftreten zu verhindern.

Nach der Anhörung nahm der Sohn des Verstorbenen, Kevin Walsh, die Entschuldigung des Krankenhauses und die seit dem Tod seiner Mutter vorgenommenen Änderungen zur Kenntnis.

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„Ich hoffe, dass in Zukunft keine andere Familie mehr so ​​etwas durchmachen muss“, sagte Herr Walsh.

„Eilis war eine wundervolle Mutter und ein großartiger Mensch. Es ist traurig, einen so liebenswerten Menschen so jung sterben zu sehen“, fügte er hinzu.

Der Anwalt der Familie, David O’Malley von Callan Tansey Solicitors, sagte, das Urteil wegen eines medizinischen Missgeschicks sei wichtig, da der Tod von Frau Cronin-Walsh offenbar vermeidbar gewesen sei.

„Hoffentlich können aus den Empfehlungen in Zukunft Lehren gezogen werden“, sagte Herr O’Malley.